一般家屬及個案入住參觀

訪客姓名


與欲入住者之關係



聯絡人電話


預約參訪日期


預約參訪時段


欲入住者姓名


欲入住者年齡


性別



目前居住

醫院家中機構其他(請至下方欄位說明)

居住位置名稱(選其他、機構或醫院者可填寫)


管路狀態 (可複選)

無管路尿管鼻胃管氣切管其他(請至下方欄位說明)

管路狀態選「其他」時填寫


疾病史

中風高血壓心臟病糖尿病消化系統(肝、膽、腸、胃)疾病慢性阻塞性肺疾病腎臟病脊髓損傷骨骼系統(關節炎、骨折)泌尿道系統疾病帕金森氏症免疫疾病失智症傳染性疾病(肺結核、愛滋病、梅毒、B型肝炎)其他呼吸系統疾病腦性麻痹癌症(請至下方說明症狀與幾期)其他(請至下方說明症狀)以上皆無

備註