訪客姓名
與欲入住者之關係
聯絡人電話
預約參訪日期
預約參訪時段
---上午時段下午時段晚間時段
欲入住者姓名
欲入住者年齡
性別
男女
目前居住
醫院家中機構其他(請至下方欄位說明)
居住位置名稱(選其他、機構或醫院者可填寫)
管路狀態 (可複選)
無管路尿管鼻胃管氣切管其他(請至下方欄位說明)
管路狀態選「其他」時填寫
疾病史
中風高血壓心臟病糖尿病消化系統(肝、膽、腸、胃)疾病慢性阻塞性肺疾病腎臟病脊髓損傷骨骼系統(關節炎、骨折)泌尿道系統疾病帕金森氏症免疫疾病失智症傳染性疾病(肺結核、愛滋病、梅毒、B型肝炎)其他呼吸系統疾病腦性麻痹癌症(請至下方說明症狀與幾期)其他(請至下方說明症狀)以上皆無
備註
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