訪客姓名

與欲入住者之關係

聯絡人電話

預約參訪日期

預約參訪時段

---上午時段下午時段晚間時段

欲入住者姓名

欲入住者年齡

性別

男女

目前居住

醫院家中機構其他（請至下方欄位說明）

居住位置名稱（選其他、機構或醫院者可填寫）

管路狀態 (可複選)

無管路尿管鼻胃管氣切管其他（請至下方欄位說明）

管路狀態選「其他」時填寫

疾病史

中風高血壓心臟病糖尿病消化系統（肝、膽、腸、胃）疾病慢性阻塞性肺疾病腎臟病脊髓損傷骨骼系統(關節炎、骨折)泌尿道系統疾病帕金森氏症免疫疾病失智症傳染性疾病(肺結核、愛滋病、梅毒、B型肝炎)其他呼吸系統疾病腦性麻痹癌症（請至下方說明症狀與幾期）其他（請至下方說明症狀）以上皆無

備註